.:رژيم درماني:.

توجه: لطفا يک نام کاربري و کلمه عبور براي خود ايجاد و در جاي مطمئني ثبت کنيد . براي ديدن رژيم و مراجعات بعدي به آن نياز خواهيد داشت گزينه هاي ستاره دار را الزاما پر کنيد
* نام کاربري(انگلیسی):
* کلمه عبور(انگلیسی):
* تکرار کلمه عبور(انگلیسی):

*رژيم شما براساس اين فرم تنظيم مي گردد در پر کردن آن دقت کنيد

* نام:		* نام خانوادگي:
* سن:		* تحصيلات:
* شهر:		آدرس Email :
* وزن (به کيلوگرم):		* قد (به سانتيمتر):
*جنسيت:	مؤنث مذکر	* کشور:
* تلفن همراه:		* اندازه دور مچ (به سانتيمتر):
* تلفن منزل يا محل کار:

نفح:

با چيزهايي که بيشتر نفخ مي کنيد:

وضعيت اشتها:

يبوست:

تعداد دفع در هفته

مدت زمان ابتلاء

داروي مورد استفاده

ريزش مو:

معده درد:

با ميوه و سبزي بدتر مي شويد

با حالت هاي عصبي ارتباط

شکستن ناخن:

اسهال:

آيا اسهال هميشگي است

با حالت هاي عصبي ارتباط

داغي کف پا:

سردرد:

چند باردر ماه تکرار مي شود

با حالت هاي عصبي ارتباط

پرش از خواب:

خونريزي پريود:

چند بار درماه پريود مي شويد

مدت زمان مشکل

يائسه

درد دوران پريود:

در حال حاضر پريود

گرفتگي عضلات:

در ماه چند بار تکرار مي شود

زايمان:

وضعيت تيروئيد:

تحت نظر متخصص

داروي مصرفي

شيردهي:

جنسيت کودک:

فشار خون:

بالاترين عدد فشار

داروي مصرفي

اسيداوريک:

خواب رفتگي دست و پا:

رفلاکس مري(ترش کردن شديد):

فعاليت بدني (ورزش):

نوع فعاليت

مدت ساعت فعاليت در يک هفته

*وضعيت غذاخوردن:

صبحانه:
ناهار:
شام:

طبع:

ديابت فاميلي:

نسبت فرد مبتلا با شما

سکته فاميلي:

نسبت فرد مبتلا با شما

قند خون:

در صورت امکان اعداد آزمايش را در پايين ذکر کنيد

چربي خون:

در صورت امکان اعداد آزمايش را در پايين ذکر کنيد

آزمايشات:

از نظر آزمايشات مشکل

توضيح

ذر صورت امکان اطلاعات آخرين آزمايشات انجام شده (به صورت عددي نوشته شود):

تري گليسيريد (TG):	کلسترول (COL):	قند خون (FBS):
اوره(UREA):	اسيداوريک (Acid uric):	کراتنين(Creatinine):
هموگلوبين (HGB):

آخرين تاريخي که رژيم داشته ام

نوع رژيم مدت رژيم تحت نظر متخصص

حجم غذا:

وضعيت مالي:

چنانچه حساسيت خاصي نسبت به غذاها داريد توضيح دهيد:

غذاهاي مورد علاقه (4 مورد):

غذاهاي مورد تنفر (4 مورد):

داروهاي مصرفي در حال حاضر:

سابقه بيماري يا جراحي:

توضيحات اضافي و تکميلي که تمايل داريد بيان کنيد:

سيب دايت بنيانگذار روشهاي تلفيقي طب نوين و طب سنتي رژيم درماني است.( پشتوانه علمي ) taamasrar.com